Los profesionales sanitarios estamos familiarizados con la deliberación sobre los hechos clínicos, ya que es algo que ponemos en práctica cada vez que afrontamos una consulta con el objetivo de establecer un diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento. Si el caso resulta complejo, deliberamos con otros profesionales, e incluso lo presentamos en sesión clínica para ampliar el número y diversidad de participantes. Hablamos de una deliberación factual y técnica que concierne a los hechos y cuya finalidad es reducir al máximo la incertidumbre, siempre inevitable.
Hay, además, otra deliberación, irrenunciable en la relación clínica, pero con la que estamos poco familiarizados. Es la deliberación sobre los valores, y es responsabilidad del profesional hacer siempre partícipe de ella al paciente.
Hay que recordar que hasta mediados del siglo pasado imperaba una especie de monismo axiológico que, al amparo del modelo paternalista, contemplaba en la toma de decisiones los valores del profesional y despreciaba los del paciente, familiares, otros profesionales, gestores etc. Este cambio de planteamiento ha complicado mucho las cosas, pero la herencia del positivismo y del modelo liberal imperante ahora nos lleva a pensar que el asunto de los valores es íntimo, subjetivo y básicamente emocional y que sobre ellos no cabe argumentación racional alguna.
Debemos, pues, limitarnos a tolerar la diversidad, promulgando una especie de neutralidad axiológica y de tolerancia. Se olvida que los valores deben ser, al menos, razonables, y que, por tanto, también hay que deliberar sobre ellos.
Y hay aún otra deliberación. Es la deliberación sobre los deberes, la que se puede considerar propiamente moral. El deber consiste en la realización de valores, en añadir valor a los hechos, a la realidad. Y, además, no se trata de optar por un valor en detrimento de otros, sino de realizar todos ellos, o al menos de lesionarlos en la menor medida posible. Esto no siempre se puede llevar a cabo, ya que una característica de los valores es que entran en conflicto con frecuencia. Pero es a lo que debemos aspirar. Se comprende que, sin una buena deliberación sobre los hechos y los valores con el paciente, todo el trabajo sobre los deberes tendrá pies de barro.
Todo problema ético es siempre un conflicto de valor. Además, como los valores se soportan sobre los hechos, todo proceso deliberativo debe partir de un cuidadoso análisis de los hechos clínicos, de una Historia Clínica minuciosa. Cuanto más claros estén los hechos, más claros veremos los valores en conflicto y con mayor seguridad abordaremos la deliberación sobre los deberes. Para una correcta toma de decisiones es imperativo que el paciente conozca los hechos y participe en la deliberación sobre los valores.
La práctica de la deliberación no es sencilla, sobre todo cuando afecta a los valores. Nos resulta difícil aceptar que se pongan en cuestión nuestras ideas, pero mucho más nuestras creencias y valores, aquello que nos identifica y que no podemos defender con razones o argumentos. Ni siquiera hablamos de ellos con naturalidad, pertenecen a lo más íntimo de nosotros. Hemos blindado el mundo de los valores propios con una legislación específica que protege la intimidad y la privacidad.
Deliberar no es fácil, sin embargo, es una obligación moral ineludible. Hay que partir de la base de que el discrepante no es un enemigo, asumir la limitación del propio punto de vista con la humildad intelectual de reconocer que el otro puede tener, al menos, tanta razón como nosotros. Además, en el curso de la deliberación ponemos a prueba la razonabilidad de nuestras creencias y reconocemos perspectivas diferentes que nos pueden enriquecer. Con frecuencia, es al expresar nuestras opiniones cuando tomamos conciencia de la solidez o fragilidad de nuestras creencias y, sobre todo, de su razonabilidad.
La deliberación es en sí un método, un procedimiento que nos ayuda a controlar la temida angustia que aparece ante las decisiones difíciles. En ellas se esconden los problemas morales, y sabemos que todo conflicto moral es un conflicto de valores. Por eso pueden establecerse unas fases por las que debe pasar todo proceso deliberativo que quiera ser correcto. El análisis crítico de casos bioéticos debe constar siempre de unos pasos básicos que, en la propuesta de Diego Gracia, son los siguientes:
- Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión. Consiste en una narración, donde quien consulta expone el problema, incluyendo datos objetivos (historia clínica), datos sociofamiliares y, por supuesto, datos contextuales que nos sitúen en el momento y lugar dónde aparece el problema.
- Discusión de los aspectos clínicos de la historia. Se abre una rueda de preguntas para aclarar todo lo expuesto anteriormente. Este momento es similar a cualquier deliberación factual (sesión clínica) a la que estamos acostumbrados, y es importante hacerlo con el mayor rigor, ya que, si cometemos errores en este momento, los arrastraremos durante toda la deliberación posterior.
- Identificación de los problemas morales. En ella hay que hacer un ejercicio de empatía para, poniéndose en los zapatos de quien nos ha presentado el caso, pensar qué problema se le plantearía a cada uno de los participantes y formularlo a modo de pregunta. Serán preguntas que, al tratarse de problemas éticos, contendrán valores enfrentados. Esto nos permitirá poner sobre el tapete los valores de todos.
- Elección por la persona responsable del caso del problema moral que a él le preocupa y quiere que se analice. A pesar de haber encontrado en el proceso más conflictos, nos centraremos en el problema de quien expone el caso, y habrá que formularlo bien para poder avanzar.
- Identificación de los valores en conflicto. Si, como hemos dicho, es un problema moral, debemos ver qué dos valores (o más) se están enfrentando.
- Identificación de los cursos de acción extremos. Hay que tener claro que este paso no busca una respuesta que consideremos óptima, todo lo contrario. Se trata de buscar aquellas dos salidas que promueven un valor a costa de vulnerar el contrario. Es el único momento en que dilematizamos, pero lo hacemos exclusivamente para establecer unos límites.
- Búsqueda de los cursos intermedios. Buscaremos todas aquellas opciones que se mueven entre los extremos.
- Elección del curso de acción óptimo. Este será el curso que respete al máximo los valores en conflicto. Suele ser una concatenación de cursos intermedios ordenados y justificados. Se puede materializar en un informe que recoge la deliberación y sus recomendaciones y se entrega a quien ha consultado.
- Decisión final. La tomará quien se encuentra ante la necesidad de decidir y se entiende que, con la deliberación realizada, habrá sido una decisión razonada y prudente, aunque nunca podremos decir que sea cierta y única. Esto no es misión de la deliberación moral.
- Pruebas de consistencia: Legalidad (¿es legal?) Publicidad (¿defendería públicamente esta decisión?) Temporalidad (¿tomaría esta decisión pasadas unas horas o unos días?) Nos encontramos, en definitiva, ante decisiones complejas que se han de resolver con método y con la participación, no solo de profesionales y gestores, sino también de los pacientes y su entorno afectivo. No es fácil, pero ya nos recuerda P. Simón que “la ética nos hace mejores a costa de más esforzados”.